Dependientes | \nTipo | \nFecha Nacimiento (mm/dd/aaaa) | \nNro. Identificación | \n|
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\n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n \n | \n
¿Alguno de los solicitantes alguna vez ha padecido o padece?: | \nAsegurado Principal | \nDependientes | \n
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\n \n \n\n \n \n \n \n \n \n Dependiente\n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n
Nombres | \nApellidos | \nTipo | \nFecha Nacimiento (mm/dd/aaaa) | \nTipo ID | \nNro. Identificación | \n||
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\n | \n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n \n | \n
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\nNombre | \nApellido | \nParentesco | \nSexo | \nFecha Nacimiento (mm/dd/aaaa) | \nPeso | \nPeso Unidad | \nEstatura | \nEstatura Unidad | \nEstado Civil | \nOcupacion | \n|
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\n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n \n | \n
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\nAsegurado | \nPóliza | \nCompañía de seguros | \nNo. de Póliza | \n|
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\n | \n\n \n | \n\n \n | \n \n | \n\n \n \n | \n
Solicitante | \nNombre del Médico | \nEspecialidad | \nTeléfono | \n|
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\n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n \n | \n
Nombre | \nApellido | \nParentesco | \n% | \nTipo | \n\n\n |
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\n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n
\n Autorizo a la Compañía a compartir la información sobre mis diagnósticos, antecedentes\n de salud y demás información personal con el Contratante, las empresas afiliadas a Pan\n American Life, S.A. Seguro de Personas, los administradores de red de proveedores\n médicos, proveedores médicos y/o el intermediario de seguros, entre otros, durante la\n administración de la póliza de seguro colectivo de la que soy parte. Dicha\n autorización se hace extensiva a la información personal de mis dependientes. Doy mi\n consentimiento para que la Compañía me envíe por medio de comunicación digital toda la\n información y documentación relacionada con mi cobertura bajo la póliza de seguro\n colectivo de la que soy parte.\n
\n\n \nPrimer Apellido | \nSegundo Apellido | \nPrimer Nombre | \nSegundo Nombre | \nParentezco | \nFecha Nacimiento (mm/dd/aaaa) | \n\n |
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\n | \n \n | \n \n | \n \n | \n\n \n | \n \n | \n\n \n | \n
Primer Apellido | \nSegundo Apellido | \nPrimer Nombre | \nSegundo Nombre | \n% | \nParentesco | \n|
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\n | \n \n | \n \n | \n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n
Nombre | \nApellido | \nNúmero de Identidad | \nParentesco | \n% | \n\n\n |
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\n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n
Beneficiario(*) | \n% | \nParentesco | \nNro. Identificación | \nEdad | \n\n |
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\n | \n \n | \n \n | \n \n | \n\n \n | \n \n | \n
Beneficiario(s) Suplentes(s) | \n% | \nParentesco | \nNro. Identificación | \nEdad | \n\n |
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\n | \n \n | \n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n \n | \n
\n * Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de\n edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para\n efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las\n legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas,\n representantes de herederos u otros cargos similares y no consideraran al contrato de\n seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se\n hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la\n minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiarios al\n mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la\n designación que se hace de beneficiarios en el contrato de seguro le concede el\n derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.\n
\n \n\n Las personas políticamente expuestas son aquellas que desempeñan o han desempeñado\n funciones públicas destacadas en un país extranjero o en su propio país, por ejemplo,\n Jefes de Estados o de un gobierno, políticos de alta jerarquía, funcionarios\n gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de\n empresas estatales, funcionarios importantes de partidos políticos.\n
\nDependientes | \nTipo | \nFecha Nacimiento (mm/dd/aaaa) | \nNro. Identificación | \n|
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\n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n \n | \n
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\nNombre | \nApellido | \nPlan | \nParentesco | \nSexo | \nFecha Nacimiento (mm/dd/aaaa) | \nNro de Identificación | \n||
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\n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n \n | \n \n | \n\n \n \n | \n
Nombre(*) | \nApellido(*) | \n% | \nParentesco | \nTipo ID | \nNro. Identificación | \nEdad | \n\n |
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\n | \n \n | \n \n | \n \n | \n\n \n | \n \n | \n\n \n | \n \n | \n
Nombre(*) | \nApellido(*) | \n% | \nParentesco | \nTipo ID | \nNro. Identificación | \nEdad | \n\n |
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\n | \n \n | \n \n | \n \n | \n\n \n | \n \n | \n\n \n | \n \n | \n
\n * Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de\n edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para\n efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las\n legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas,\n representantes de herederos u otros cargos similares y no consideraran al contrato de\n seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se\n hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la\n minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiarios al\n mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la\n designación que se hace de beneficiarios en el contrato de seguro le concede el\n derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.\n
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\nNombre | \nApellido | \nPlan | \nParentesco | \nSexo | \nFecha Nacimiento (mm/dd/aaaa) | \nNro de Identificacion | \n||
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\n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n \n | \n\n \n \n | \n
Nombre | \nApellido | \nParentesco | \n% | \nTipo | \n\n\n |
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\n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n\n \n | \n
\n Autorizo a la Compañía a compartir la información sobre mis diagnósticos, antecedentes\n de salud y demás información personal con el Contratante, las empresas afiliadas a Pan\n American Life, S.A. Seguro de Personas, los administradores de red de proveedores\n médicos, proveedores médicos y/o el intermediario de seguros, entre otros, durante la\n administración de la póliza de seguro colectivo de la que soy parte. Dicha\n autorización se hace extensiva a la información personal de mis dependientes. Doy mi\n consentimiento para que la Compañía me envíe por medio de comunicación digital toda la\n información y documentación relacionada con mi cobertura bajo la póliza de seguro\n colectivo de la que soy parte.\n
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